Inschrijfformulier

U dient binnen Overschie te wonen (postcode 3040 t/m 3049) om u als patient te kunnen inschrijven.

In alle gevallen is het noodzakelijk om uw vorige huisarts te melden dat u van huisarts bent veranderd, en wie de nieuwe huisarts is. Deze huisarts kan u dan uitschrijven en uw medische gegevens overdragen.

Wilt u zich laten inschrijven in de praktijk? Vult u onderstaande formulier in. U kan het aan de balie afgeven, opsturen of faxen. Wij nemen z.s.m contact met u op voor een kennismakingsgesprek.

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening